Spinal Cord Injuries in Sweden Studies on clinical follow-ups

Abstract in english

Sammanfattning

Traumatisk ryggmärgsskada (spinal cord injury – SCI) drabbar cirka 120 personer per år i Sverige. Vanligaste orsaken till SCI är trafikrelaterade olyckor. Andra vanliga orsaker är relaterade till idrott/fritid och fall, och i vissa delar av världen är skadorna ofta orsakade av fysiskt våld, t ex kniv- och skottskador. Cirka 50-70% av patienter med SCI i Sverige är under 30 år men antalet nyskadade över 60 år ökar. 80-85% av patienterna är män. Drygt hälften av alla skador är inkompletta och andelen inkompletta skador ökar successivt. Uppskattningsvis 55% av alla traumatiska skador drabbar halskotpelaren, medan bröstrygg, ländrygg och sacrum drabbas i ca 15% av fallen vardera. Den vanligaste skadenivån för tetraplegiker (neurologisk påverkan i både armar och ben) är C5 (femte halskotan) medan den vanligaste skadenivån för paraplegiker (neurologisk påverkan endast i nedre extremiteterna) är Th12 (tolfte bröstkotan) (1). En skada på ryggmärgen påverkar neurotransmissionen mellan hjärna och ryggmärgssegment nedanför skadenivån. SCI leder till en förlust av motorisk och sensorisk funktion samt en förlust av den autonoma regleringen av kroppen, antingen temporärt eller permanent.

SCI är en livsomvälvande skada för patienten och dennes anhöriga, som fram till mitten av 1900-talet innebar en dyster prognos där många patienter dog inom ett par år efter skadetillfället, främst av medicinska komplikationer i form av trycksår, urinvägs- och luftvägsinfektioner (2, 3). Signifikant förbättrat akut omhändertagande, omfattande rehabilitering och livslång uppföljning har lett till en markant förbättring där mortaliteten under sjukhusvistelsen efter SCI i Sverige idag är ca 3 procent (1), men mortaliteten varierar stort i olika delar i världen. Den ökade långtidsöverlevnaden innebär dock att sekundära tillstånd kan uppstå, som till exempel kardiovaskulär sjukdom (CVD), som nu i dagsläget är den vanligaste dödsorsaken för personer med SCI. Andra troliga komorbiditeter relaterade till CVD har rapporterats vara smärta och depression/ångest.

Det övergripande syftet med avhandlingen var att bidra till en vetenskaplig grund gällande behovet av CVD-relaterad screening och prevention vid klinisk uppföljning efter SCI.

Paper I och II omfattar rullstolsburna patienter med post-traumatisk SCI (paraplegi). Paper I visade att 80% av patienterna hade minst en riskmarkör för CVD, och avvikande blodfetter var vanligt för både män och kvinnor, oavsett BMI. Studien visade på hög förekomst av högt blodtryck, speciellt hos män. Resultaten i Paper II visade att bara en av fem personer rapporterade fysisk aktivitet >30 minuter/dag. De som var fysiskt aktiva >30 minuter per dag var signifikant yngre och hade lägre diastoliskt blodtryck än fysiskt inaktiva personer. Ingen skillnad sågs på blodfetter mellan fysiskt aktiva och inaktiva.

I Paper III och IV ingick både patienter med tetraplegi och paraplegi. Paper III visade att 82% av patienterna hade avvikande blodfetter, där majoriteten av patienter med normalt bukfomfång och bukhöjd också hade avvikande blodfetter. Självrapporterad fysisk aktivitet >30min/dag rapporterades av en tredjedel av patienterna. Studien visade inte någon skillnad vad gäller blodsocker, blodfetter eller bukomfång/bukhöjd mellan fysiskt aktiva och inaktiva. Paper IV påvisade att smärta var vanlig i patientgruppen men smärtintensiteten låg oftast på en mild till moderat nivå. Ångest och depression var mindre vanligt förekommande än i andra studier.

Denna avhandling visar på komplexiteten och sårbarheten som följer efter en SCI, likväl som det betonar vikten av regelbunden, livslång uppföljning av patientgruppen. Avhandlingen belyser vikten och behovet av uppföljning av SCI-patienternas på kliniker som är specialiserade inom de områden som den enskilde patienten behöver, samt på behovet av utvecklande av strategier för prevention och intervention av sekundära komplikationer.

Abstract

A spinal cord injury is a serious medical condition, often caused by a physical trauma. An injury to the spinal cord affects the neurotransmission between the brain and spinal cord segments below the level of injury. The SCI causes a loss of motor function, sensory function and autonomic regulation of the body, temporary or permanent. Significantly improved acute care, primary comprehensive rehabilitation and life-long structured follow-up has led to persons with spinal cord injury (SCI) living longer than ever before. However, increased long-time survival has allowed secondary conditions to emerge, like diabetes mellitus and where cardiovascular disease (CVD) now is the most common cause of death among SCI patients. Other possible CVD-related comorbidities in this patient group have been reported to be pain and mood disturbances. There is still lack of, and need for more knowledge in the field of CVD-related screening and prevention after SCI.

The overall aim of this thesis was to contribute to a scientific ground regarding the need for CVD-related screening and prevention after SCI.

In Paper I and Paper II, patients with wheelchair-dependent post-traumatic SCI (paraplegia) were assessed. The results in paper I showed that 80% of the examined patients had at least one cardiovascular disease risk marker irrespective of body mass index (BMI). Dyslipidemia was common for both men and women at all BMI categories. The study also showed a high prevalence of hypertension, especially in men. Paper II showed a low frequency of self-reported physical activity, where only one out of 5 persons reported undertaking physical activity >30 min/day. The physically active had lower diastolic blood pressure but no significant difference in blood lipids.

In paper III and IV, patients with SCI (tetraplegia and paraplegia) participated in the studies. Eighty-one percent of the patients had dyslipidemia, where also a majority of the patients with normal abdominal clinical measures had dyslipidemia. Self-reported physical activity >30min/day was reported by one third of the patients. No differences were found between physically active and not physically active patients when it came to blood glucose, serum lipid values and clinical measures (paper III). Pain was common in the patient group, however, most often on a mild to moderate level. Anxiety and depression was less common than reported in other studies (paper IV).

Original Papers

• I. Flank P, Wahman K, Levi R, Fahlström M. Prevalence of risk factors for cardiovascular disease stratified by body mass index categories in patients with wheelchair-dependent paraplegia after spinal cord injury. J Rehabil Med. 2012 May; 44(5):440-3.  Erratum in: J Rehabil Med. 2012 Jul; 44(8):708. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549653
• II. Flank P, Levi R, Boström C, Lewis JE, Fahlström M, Wahman K. Self-reported physical activity and risk markers for cardiovascular disease. J Rehabil Med. 2014 Oct; 46(9):886-90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25211062
• III. Flank P, Ramnemark A, Levi R, Wahman K, Fahlström M. Dyslipidemia is common after spinal cord injury – independent of clinical measures. J J Physical Rehab Med. 2015, 1(1): 001. http://physicalrehabilitation.jacobspublishers.com/index.php/j-j-physical-rehab-med-1-1-001
• IV. Flank P, Ramnemark A, Wahman K, Levi R, Fahlström M. Pain, anxiety and depression in spinal cord injured patients. Manuscript.